Vred: Povaha, príznaky a liečba

“Vred” je termín, ktorý označuje stav alebo ochorenie tráviaceho systému, ktoré sa prejavuje defektom v sliznici gastrointestinálneho traktu (GIT). Tento defekt presahuje svalovú vrstvu sliznice a postihuje hlbšie vrstvy steny postihnutého orgánu (žalúdok alebo dvanástnik).

Obvykle je patofyziologický mechanizmus vzniku vredov spojený s prítomnosťou nerovnováhy medzi protektívnymi faktormi (sekrecia hlienu a bikarbonátov) a agresívnymi faktormi (kyselina chlorovodíková, pepsín alebo vonkajšie látky).

Príznaky vredu sa môžu u rôznych ľudí značne líšiť, pričom do veľkej miery závisia od stupňa vývoja procesu a jeho lokalizácie (žalúdok alebo dvanástnik).

Obvykle pacienti, diagnostikovaní v pokročilejšom štádiu, uvádzajú:

• Bolesť v epigastriu (solar plexus) - tento typ bolesti môže byť páliaci, štipľavý alebo tupý, niekedy aj ostrý. Charakteristické pre žalúdočné vredy je, že bolestivé príznaky sa zhoršujú do 30 minút po jedle. Naopak, pri duodenálnych vredoch sa bolesti zmierňujú po jedle a zhoršujú pri hladovaní.
• Nafukovanie brucha - pacienti sa často sťažujú na nafukovanie a pocit tiaže v hornej časti brucha, najmä po jedle.
• Pálenie záhy a reflux - u ľudí trpiacich vredovou chorobou je často prítomná hyperacidita (zvýšená kyslosť) v žalúdku a pociťujú pálenie za hrudnou kosťou a reflux.
• Nevoľnosť a vracanie - nevoľnosť a vracanie sú zvyčajne príznakmi ochorenia v pokročilejšom štádiu.

Žiaľ, v mnohých prípadoch tieto príznaky zostávajú nepovšimnuté alebo ignorované. Často prvé vážne príznaky ochorenia sa prejavujú až pri jeho komplikáciách, ktoré preskúmame v nasledujúcich odsekoch článku.

Vredy vznikajú v dôsledku jedného hlavného patofyziologického mechanizmu, a to narúšania krehkej rovnováhy medzi ochrannými a agresívnymi faktormi, spojenými so žalúdočnou a duodenálnou sliznicou.

Vývoj typu vredu závisí od toho, či prevládajú agresívne faktory alebo či ochranné mechanizmy nie sú dostatočne efektívne.

Žalúdočný vred

Pri žalúdočnom vrede je táto rovnováha narušená hlavne v dôsledku oslabených ochranných faktorov.

Poškodené ochranné mechanizmy zahŕňajú:

• Znížená sekrécia ochranného hlienu a bikarbonátov
• Poškodenie bariérovej funkcie sliznice
• Znížený prítok krvi do sliznice, čo obmedzuje jej regeneráciu a ochranu.

Duodenálny vred (dvanástnika)

Duodenálny vred je spôsobený zvýšeným vplyvom agresívnych faktorov.

Takéto faktory sú:

• Zvýšená sekrécia žalúdočnej kyseliny parietálnymi bunkami
• Zvýšená aktivita pepsínu.

Príčiny vývoja vredov

Bez ohľadu na typ vredu sú príčiny vývoja do veľkej miery identické.

Genetický faktor má význam u jednotlivých ľudí a môže byť rozhodujúci pre to, v ktorých prípadoch sa najprv poškodí žalúdok a v ktorých dvanástnik.

Nie každý človek, ktorý užíva veľké množstvo liekov, konzumuje alkohol alebo je infikovaný Helicobacter pylori, vyvinie vred. Ako pri všetkých ochoreniach, aj pri vredovej chorobe existujú špecifické rizikové faktory, ktoré predisponujú a zvyšujú pravdepodobnosť jej vývoja.

Tieto rizikové faktory zahŕňajú:

• Dedičnosť - rodinná anamnéza vredovej choroby zvyšuje riziko vredu, pričom podľa niektorých štúdií jej úloha dosahuje 20-50 % v jednotlivých prípadoch.
• Genetické faktory - bolo identifikovaných viacero génov zodpovedných za rôzne mechanizmy spojené s vredovou chorobou. Príkladom sú ľudia s krvnou skupinou 0, ktorí majú vyššie riziko vývoja vredu v porovnaní s ostatnými.
• Vek - osoby staršie ako 50 rokov sú vystavené vyššiemu riziku vývoja žalúdočného vredu.
• Diéta a životný štýl - konzumácia škodlivých, korenených a rafinovaných potravín, nadmerná konzumácia alkoholu, kávy a kofeínových nápojov výrazne zvyšuje riziko vývoja vredu, ale zriedkavo je hlavnou príčinou. Napriek tomu je zavedenie správnych stravovacích návykov základom liečebného procesu.

• Hyperkortizizmus (zvýšené hladiny kortizolu) - či už primárny, alebo spôsobený užívaním kortikosteroidov a NSAID, hyperkortizizmus výrazne zvyšuje šance na vývoj a zhoršenie vredovej choroby.
• Súbežné systémové ochorenia.

V medicíne sa rozlišujú viaceré typy vredov, ktoré sa delia podľa ich lokalizácie a vývoja.

Žalúdočné vredy

Žalúdočné vredy štatisticky tvoria približne 30 % všetkých prípadov ochorenia, pričom sú častejšie v rozvinutých krajinách.

Príčinou je lepšia prevencia proti Helicobacter pylori, ktorá spôsobuje väčšinu prípadov duodenálnych vredov, a vyššie užívanie liekov (najmä NSAID), ktoré poškodzujú žalúdočnú sliznicu.

Najčastejšia lokalizácia žalúdočných vredov je menšia krivka žalúdka a antrálne (najčastejšie okolo pyloru), kvôli rôznym osobitostiam v týchto oblastiach žalúdka, a najmä kvôli tenšej sliznici.

Vredy dvanástnika

Vredy dvanástnika tvoria väčší podiel z celkového percenta vredov na celom svete. Ich frekvencia je vyššia v rozvojových krajinách kvôli vyššiemu percentu infekcií baktériou Helicobacter pylori.

Často spôsobuje nadmernú kyslosť žalúdočnej sliznice a narúša ochranné mechanizmy v dvanástniku, v dôsledku čoho vznikajú defekty, ktoré postupne postihujú celú hrúbku steny orgánu.

Akutné vredy

Vredy sa delia aj na akútne a chronické.

Akutné vredy zvyčajne postihujú iba povrchovú vrstvu orgánu (sliznicu) a nezasahujú do hlbších vrstiev steny. Vznikajú náhle, pričom sa rýchlo zlepšujú liečením alebo po odstránení príčiny.

Často sa pozorujú viaceré lézie a komplikácie ako krvácanie kvôli rýchlemu vývoju procesu. Po zahojení nezanechávajú trvalé stopy na povrchu sliznice.

Chronické vredy

Chronické vredy sa vyvíjajú a pretrvávajú dlhší čas, pričom zvyčajne postihujú hlbšie vrstvy (muscularis propria). V nie zriedkavých prípadoch prechádzajú aj cez celú stenu orgánu (perforácia).

Ich vývoj niekedy prebieha v obdobiach remisie a exacerbácie, pričom ich liečba vyžaduje aktívnu pozornosť a starostlivosť.

Diagnostika vredovej choroby sa vykonáva endoskopickým vyšetrením fibroezofagogastroduodenoskopiou (FEGDS). Pri nej sa pomocou pohyblivej kamery prezrie vnútrajšok žalúdka a dvanástnika.

Vyšetrenie umožňuje odobratie biopsického materiálu z vredového defektu na potvrdenie zhubného procesu alebo identifikáciu najčastejšieho pôvodcu - Helicobacter pylori.

V súčasnosti je FEGDS zlatým štandardom pre diagnostiku ochorenia, a pravdepodobne to zostane nezmenené.

Pri cielenom vyhľadávaní pôvodcu (Helicobacter pylori), v prípade príznakov ochorenia, môžu byť vykonané rôzne testy.

Na potvrdenie baktérie sa používajú:

• Ureázový test
• Fekálny antigénový test
• Dychový test
• Sérologický test (na potvrdenie protilátok proti baktérii).

Tieto testy nemôžu potvrdiť prítomnosť vredu, iba infekciu H. pylori.

Existujú rôzne komplikácie vredovej choroby, ktoré sa vyvíjajú v prípadoch neliečeného ochorenia. Zvyčajne sú spojené s chronickými vredmi, ale môžu sa vyskytnúť aj pri akútnych.

Komplikácie sú vždy vážne a potenciálne život ohrozujúce, a vyžadujú špecializovanú nemocničnú liečbu, ktorá môže byť konzervatívna (liekmi) alebo chirurgická.

Krvácanie

Najčastejšou komplikáciou je krvácanie.

Vredový defekt zasiahne krvnú cievu, pričom erozívne procesy narúšajú jej celistvosť. Výsledkom je akútne krvácanie, ktoré sa prejavuje hematemézou (vracanie čiernych hmôt podobných káve alebo jasnej krvi a zrazenín).

Ďalším príznakom je meléna - vylučovanie dechtovo čiernych výkalov s charakteristickým zápachom. Je to dôsledok oxidácie hemoglobínu v gastrointestinálnom trakte pri prechode zo žalúdka cez tenké a hrubé črevá.

Okrem toho ľudia s akútnym krvácaním uvádzajú silne vyjadrenú slabosť, závraty, vertigo, búšenie srdca a dýchavičnosť, pričom často môžu kolabovať.

Krvácanie môže byť slabé, takmer nepozorovateľné, a viesť k chronickej anémii. Častejšie je však silne vyjadrené, vedúce k masívnej strate krvi, ktorá môže dosiahnuť šokový stav, ak nie je rýchlo a adekvátne riešená.

Perforácia

Perforácia je ďalšou komplikáciou, ktorá je výsledkom prenikania vredového defektu hlboko do žalúdočnej alebo duodenálnej steny. Po “zožratí” všetkých jej vrstiev vzniká defekt (diera).

Príznaky perforácie sú akútne:

• Náhle, rezné (dýkové) bolesti v epigastriu - sú výsledkom prenikania kyseliny chlorovodíkovej a žalúdočných štiav do brucha a silného chemického dráždenia, ktoré spôsobujú na peritoneu.
• Stuhnutie brucha (brušná rigidita) - vyvíja sa defenzívne stiahnutie svalov brušnej steny, ktoré má za cieľ chrániť telo. Pacienti sú spotení, s rýchlym pulzom, pričom ich brucho prestáva participovať na dýchaní, aby sa znížila bolesť, a spolieha sa iba na hrudník.

Tento stav predstavuje chirurgickú urgentnosť a vyžaduje operačnú liečbu.

V zriedkavých prípadoch a pri určitom type vredov môže byť do žalúdka vložená sonda, ktorá odvádza kyselinu chlorovodíkovú von z tela a užívaním liekov sa vredový defekt môže konzervatívne uzavrieť. Tento spôsob je efektívny iba pri akútnych vredoch, pri ktorých nedochádza k štrukturálnym poruchám v tkanive okolo vredu.

Prenikajúci vred

Prenikajúci vred je špeciálnym prípadom perforácie. Namiesto do brušnej dutiny sa vredový defekt otvára do susedného orgánu žalúdka alebo dvanástnika. Príkladmi takýchto orgánov sú pečeň, pankreas a hrubé črevo.

Príznaky môžu byť značne odlišné a niekedy môže diagnostický proces oddialiť začiatok liečby.

Pylorická stenóza

Pylorická stenóza je zúženie prechodu zo žalúdka do dvanástnika, v dôsledku opuchu a vývoja jazvovitej tkaniny, pri ktorom pylorus žalúdka stráca svoju funkciu. Výsledkom je nemožnosť prechodu potravy do dolných častí gastrointestinálneho traktu.

Prejavuje sa nasledujúcou symptomatológiou:

• Nevoľnosť a vracanie nedostatočne strávenej potravy
• Nafukovanie žalúdka po jedle
• Chudnutie a dehydratácia
• Zápach z úst kvôli stagnujúcim potravinovým hmotám, ktoré začínajú kvasiť a môžu spôsobiť silne nepríjemný zápach.

Táto komplikácia je výsledkom chronického vredu alebo nedostatočne vykonanej chirurgickej liečby.

Malígna transformácia

Malígna transformácia je zriedkavou komplikáciou, pri ktorej chronický zápal vredu môže prerásť do zhubného novotvaru.

Malígnymi sa stávajú iba chronické vredy, ktorých príznaky sú dlhodobo ignorované a pri ktorých sa nepodniká liečba. Rakovina žalúdka má veľmi zlú prognózu, aj keď je zachytená v raných štádiách.

Žiaľ, aj s chirurgickou liečbou a chemoterapiou je päťročná prežívateľnosť nízka v porovnaní s inými karcinómami.

Liečba vredovej choroby do veľkej miery závisí od príčiny jej vývoja na prvom mieste.

Pri prítomnosti Helicobacter pylori

Hlavnou príčinou tvorby vredov žalúdka a dvanástnika je baktéria Helicobacter pylori. Pri prítomnosti vredu a dokázanej baktérie spočíva liečba v eradikácii (radikálnom odstránení) tohto patogénneho mikroorganizmu.

Liečba je pomalý proces, ktorý nie je vždy úspešný.

Bolo vyvinutých niekoľko protokolov na liečbu vredu, ktoré zahŕňajú používanie:

• Dva antibiotiká z rôznych skupín v kombinácii s inhibítormi protónovej pumpy
• Dva antibiotiká, chemoterapeutikum (metronidazol) a inhibítory protónovej pumpy.

Užívanie liekov zvyčajne trvá 10 až 14 dní. Po ukončení antibiotickej liečby pacient pokračuje v užívaní iba inhibítorov protónovej pumpy, a to v nižších dávkach.

Pri iných príčinách

Pri prítomnosti vredu s inou genézou zahŕňajú hlavné metódy liečby lieky a zmeny v životnom štýle, ktoré sa týkajú redukcie stresu a úpravy stravovacieho režimu, alebo inými slovami - dodržiavanie diéty pri vrede.

Lieky, ktoré sa používajú, sú dva hlavné typy:

• Inhibítory protónovej pumpy (IPP) - tieto lieky úplne potláčajú vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej zo žalúdočnej sliznice, čím získavajú čas na jej obnovu bez vystavenia chemickému pôsobeniu.
• H2-blokátory - lieky, ktoré blokujú histamínové receptory druhého typu, čím sa znižuje vylučovanie žalúdočných štiav, ale nedochádza k úplnému potlačeniu kyseliny chlorovodíkovej. Používajú sa pri ľahších prípadoch a celkovo sú postupne nahrádzané IPP na celom svete.

Diéta pri vredovej chorobe sleduje niekoľko základných princípov:

• Častý príjem malých množstiev potravy
• Eliminácia rafinovaných potravín
• Vyhýbanie sa kyslým, slaným, koreneným, pikantným potravinám
• Vyhýbanie sa príjmu kávy, sýtených nápojov, alkoholu a zastavenie fajčenia.

Stres a jeho vplyv na patofyziológiu vredovej choroby nie je zanedbateľný a jeho regulácia je faktor, ktorý by nemal byť ignorovaný.

Užívanie výživových doplnkov na báze bylinných extraktov môže byť aj doplnkovou liečbou. Používajú sa aj suché extrakty, čaje a tinktúry s upokojujúcim a protizápalovým účinkom na žalúdočnú sliznicu.

Efektívne byliny pri vrede sú:

• Mäta
• Medovka
• Harmanček
• Ľubovník
• Skorocel
• Pelargónia

Včasná konzultácia s lekárom gastroenterológom je veľmi dôležitá pre diagnostiku a liečbu vredovej choroby.

Výstražné príznaky, ktoré vyžadujú lekársku konzultáciu, sú:

• Bolesť v epigastriu
• Grganie
• Štikútka
• Pocit nafukovania brucha
• Únava
• Strata chuti do jedla.

Pri prítomnosti príznakov ako meléna, hemateméza, náhle zhoršenie stavu alebo akútne bolesti GIT je potrebné vyhľadať núdzovú lekársku pomoc, aby sa začala včasná liečba už skomplikovaného vredu.

Ktorá je najčastejšia príčina vývoja vredovej choroby?

Najčastejšou príčinou vývoja vredovej choroby je baktéria Helicobacter pylori.

Môže konzumácia alkoholu a fajčenie viesť k vývoju vredu?

Áno, zosilňujú chemické dráždenie a agresívne faktory na žalúdočnú sliznicu, čím znižujú jej ochranné vlastnosti.

Ako sa lieči vredová choroba?

Liečba zahŕňa kombináciu liekov, ktoré predpisuje lekár podľa príslušnej príčiny vývoja ochorenia, a zmeny v stravovaní a životnom štýle.

Kde bolí vred dvanástnika?

Pri prítomnosti vredu žalúdka alebo dvanástnika je bolesť v hornom poschodí brucha (epigastrium), pričom pri duodenálnom vrede môže byť bolesť koncentrovanejšia v pravom podrebrí.

Zdroje:

• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6140150/
• https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/peptic-ulcers-stomach-ulcers